Sygn. akt I CSK 627/16

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 23 czerwca 2017 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Grzegorz Misiurek (przewodniczący, sprawozdawca)
‎SSN Krzysztof Pietrzykowski
‎SSN Agnieszka Piotrowska

w sprawie z powództwa M. M.
‎przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń (…) S.A. w W.
‎i Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej w S.
‎o zapłatę,
‎po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym

w Izbie Cywilnej w dniu 23 czerwca 2017 r.,
‎skargi kasacyjnej powoda od wyroku Sądu Apelacyjnego w (…)
‎z dnia 16 czerwca 2016 r., sygn. akt I ACa (…),

‎oddala skargę kasacyjną.

UZASADNIENIE

Powód M. M. domagał się zasądzenia do pozwanych Zakładu Ubezpieczeń (…) S.A. z siedzibą w W. i Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w S. - na zasadzie in solidum - kwoty 150 000,00 zł z ustawowymi odsetkami tytułem zadośćuczynienia, kwoty 71 137, 01 zł wraz z odsetkami ustawowymi tytułem odszkodowania, renty w kwocie po 1500 zł miesięcznie płatnej z góry do pierwszego dnia każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w razie opóźnienia, ustalenia odpowiedzialności pozwanych na przyszłość za skutki zdarzenia z 14 marca 2010 r. oraz zasądzenia kosztów procesu.

Sąd Okręgowy w K. wyrokiem z dnia 4 sierpnia 2015 r. oddalił powództwo a Sąd Apelacyjny w (…) wyrokiem zaskarżonym skargą kasacyjną oddalił apelację powoda od tego orzeczenia; Sądy obu instancji odstąpiły od obciążania powoda kosztami postępowania.

W sprawie ustalono, że matka powoda N. M. w dniu 14 marca 2010 r. w pozwanym szpitalu urodziła - z drugiej ciąży - syna M. M. Pierwsze dziecko, urodzone w 2006 r., zaliczone było do dużych wagowo, ale poród odbył się bez przeszkód siłami natury. Matka powoda zgłosiła się do pozwanego szpitala w godzinach porannych w związku z rozpoczęciem regularnej akcji porodowej. Wykonano badanie KTG oraz pomiar miednicy; nic nie wskazywało na ewentualne wystąpienie komplikacji porodowych, w tym makrosomii bądź innych wskazań przemawiających za wykonaniem zabiegu cesarskiego cięcia. Poród odbywał się siłami natury; początkowo przebiegał prawidłowo, dopiero w drugim jego etapie, ok. godz. 13.00 na salę wezwano lekarza E. O., gdyż po urodzeniu główki dziecka nie doszło do rotacji tak główki jak i barku i główka dziecka zaczęła się cofać. Lekarz doprowadziła do prawidłowego zrotowania główki oraz barku i poród zakończył się. W trakcie porodu obecny był neonatolog.

Po urodzeniu powód otrzymał 9 pkt w skali Apgar, ważył 4550g i mierzył 61 cm. Stwierdzono u niego porażenie prawego splotu barkowego, założono opatrunek Desolta, zastosowano leczenie objawowe, wdrożono rehabilitację oraz poinstruowano matkę o dalszych czynnościach. Powód w dniu 23marca 2010 r. został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontroli u lekarza rodzinnego, kontroli w poradni neurologicznej dla dzieci i kontynuacji rehabilitacji.

Matka powoda w trakcie ciąży pozostawała pod opieką lekarza E. O., która półtora miesiąca przed porodem zaleciła badanie USG; jego wyniki wskazywały na prawdopodobieństwo urodzenia drugiego dużego dziecka. Bezpośrednio przed porodem nie wykonywano ponownie badania USG z uwagi na ryzyko znacznego błędu pomiaru co do potencjalnej wagi płodu. Podczas porodu powoda nie zastosowano w pełni algorytmu postępowania w trakcie porodu z zagrożeniem dystocją barkową.

W toku postępowania w pierwszej instancji przeprowadzono dowód z trzech opinii biegłych z zakresu ginekologii i położnictwa. W pierwszej, biegła U. K. – Kierownik Kliniki Patologii Ciąży i Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w (…), dopatrzyła się w postępowanie lekarza prowadzącego poród zaniedbań i braku należytej staranności wynikających ze zdenerwowania i chęci doprowadzenia do jak najszybszego urodzenia dziecka w stanie ogólnym dobrym. Akcja porodowa prowadzona była prawidłowo jedynie w pierwszej fazie porodu, zaś w następnym etapie personel nie zastosował się do schematu postępowania przewidzianego dla dystocji barkowej; niekompetentna pomoc lekarza skutkowała porażeniem splotu barkowego.

Z kolei biegły J. O. – Kierownika Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii UM w (…) w swojej opinii stwierdził brak podstaw do kwestionowania procesu diagnostyczno – leczniczego. Wskazał, że prawidłowo rozpoznano poród i dokonano wszystkich czynności obowiązujących w algorytmie przyjęcia rodzącej. Sam przebieg porodu nie budził zastrzeżeń. Stwierdzone nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji medycznej, nie miały związku z uszkodzeniami powstałymi u powoda. Dystocja barkowa wymaga szybkiego działania, w celu uniknięcia cięższych powikłań i niedotlenienia, mogących spowodować nawet śmierci dziecka. Biegły ocenił działania lekarza ginekologa jako prawidłowe i adekwatne do sytuacji panującej na sali porodowej. Podkreślił, że jeśli mimo podjęcia wszystkich niezbędnych czynności prowadzących do urodzenia dziecka dochodzi do porażenia splotu barkowego, to jest to sytuacja losowa, a nie zaniedbanie medyczne. Biegły odniósł się również do możliwości rozpoznania makrosomii na sali porodowej; uznał to zadanie za trudne, a badanie USG - obarczone znacznym ryzykiem błędu pomiaru - za niekonieczne. Wskazał ponadto, że zbiór zasad postępowania i standardów rekomendowanych jako właściwe i zalecane nie jest normą nadrzędną. W konkluzji uznał postępowanie lekarza odbierającego poród za wysoce fachowe. W trakcie porodu przeprowadzono manewr McRobertsa mimo braku zapisu w dokumentacji. Możliwość wystąpienia dystocji istniała także z przyczyn niemożliwych do przewidzenia przed porodem. Brak było przesłanek i wskazań do zastosowania cesarskiego cięcia.

Podobne stanowisko zajął biegły sądowy z zakresu położnictwa i Ginekologii M. W., który wprawdzie wskazał na pominięcie przez odbierającą poród lekarkę czynności z algorytmu, którego zachowanie mogło skutkować brakiem porażenia barku, lecz podkreślił, że z uwagi na dłuższy czas trwania porodu mogłoby dojść do innych poważnych zaburzeń neurologicznych. Zauważył, że brak było podstaw do przyjmowania ryzyka dystocji z uwagi na wagę płodu, czy też z powodu powikłań związanych z nietolerancją glukozy u ciężarnej. Nie było zatem przeciwskazań do rodzenia siłami natury. Biegły nie znalazł podstaw do wiązania porażenia splotu barkowego powoda z zaniedbaniami personelu medycznego pozwanego szpitala.

Sądy obu instancji oparły rozstrzygnięcie na dwóch zbieżnych opiniach sporządzonych przez biegłych J. O. i M. W., uznając jednocześnie opinię biegłej U. K. za niepełną. Sąd Apelacyjny podkreślił, że powód nie podważył skutecznie opinii biegłych J. O. i M. W., zaś opinia biegłej U. K. jako niepełna, nie mogła stanowić podstawy ustaleń faktycznych. Wydane w sprawie opinie udzieliły odpowiedzi na wszystkie pytania istotne dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy, stąd niecelowym było dopuszczanie dowodu z kolejnej opinii instytutu, o co wnioskował powód.

Sąd Apelacyjny w (…) oddalając apelację powoda, podzielił w całej rozciągłości przyjęte za podstawę zaskarżonego wyroku ustalania faktyczne oraz ich ocenę prawną. Uznał, że powód nie wykazał wystąpienia wszystkich przesłanek warunkujących przypisanie pozwanym odpowiedzialności, zwłaszcza zaistnienia adekwatnego związku przyczynowego między uszczerbkiem na zdrowiu powoda a postępowaniem personelu medycznego pozwanego szpitala.

W skardze kasacyjnej, opartej na podstawie art. 398³§ 1 pkt 2 k.p.c., powód zarzucił Sądowi Apelacyjnemu naruszenie art. 233 § 1 w związku z art. 328 § 2 k.p.c. oraz art. 316 § 1 w związku z art. 391 § 1 k.p.c., a także art. 382 i 386 § 1 k.p.c, w następstwie którego doszło do pominięcia części materiału zebranego w postępowaniu, braku wyczerpujących ustaleń i pominięcia odmiennych ustaleń dokonanych w postępowaniu pierwszoinstancyjnym.

Wskazując na te zarzuty powód wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i orzeczenie co do istoty sprawy zgodnie z żądaniem apelacji, ewentualnie o uchylenie tego orzeczenia i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach procesu.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Naruszenie wymienionych łącznie przepisów art. 382 w związku z art. 386 i art. 233 § 1 w związku z art. 328 § 2 k.p.c. oraz art. 316 § 1 k.p.c. w związku z art. 391 § 1 k.p.c. miało polegać – według skarżącego - na pominięciu przez Sąd Apelacyjny istotnej dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy części zebranego materiału w postaci opinii biegłej U. K. oraz innych szczegółowo wskazanych fragmentów opinii biegłych J. O. i M. W.,

W związku z tak sformułowaną podstawą kasacyjną należy stwierdzić, że wskazanie na naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. nie może odnieść zamierzonego skutku, gdyż podstawą skargi kasacyjnej – zgodnie z art. 398³ § 3 k.p.c. – nie mogą być zarzuty dotyczące ustalenia faktów i oceny dowodów.

Z kolei wskazując na naruszeniu art. 316 § 1 w związku z art. 391 § 1 k.p.c. skarżący nie podjął nawet próby wykazania, na czym naruszenie to miałoby polegać.

W tej sytuacji rozważeniu podlegały jedynie zarzuty naruszenia art. 382 i art. 328 § 2 k.p.c.

W orzecznictwie utrwalił się pogląd, zgodnie, z którym art. 382 k.p.c. ma charakter ogólnej normy procesowej wyrażającej istotę postępowania apelacyjnego i z tej przyczyny zarzut jego naruszenia w zasadzie nie może stanowić samodzielnej podstawy kasacyjnej bez równoczesnego wytknięcia tych przepisów regulujących postępowanie rozpoznawcze, którym sąd drugiej instancji uchybił. Jeżeli natomiast podstawa skargi kasacyjnej ogranicza się do zarzutu naruszenia samego tylko art. 382 KPC, to może ona być usprawiedliwiona wyłącznie wtedy, gdy skarżący wykaże, że sąd drugiej instancji pominął część zebranego materiału oraz że uchybienie to mogło mieć wpływ na wynik sprawy (zob. m.in. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 26 maja 1999 r., III CKN 1178/98, z dnia 8 października 1999 r., II CKN 443/98, z dnia 21 października 1999 r., I CKN 728/99, z dnia 8 grudnia 1999 r., II CKN 587/98, z dnia 10 października 2012 r., II PK 65/12, z dnia 25 kwietnia 2014 r., II CSK 436/13 – nie publ. i z dnia 4 września 2014 r., II CSK 478/13, OSNC-ZD 2015, nr D, poz. 64 oraz postanowienia Sądu Najwyższego: z dnia 6 stycznia 1999 r., II CKN 100/98, OSNC 1999, nr 9, poz. 146 i z dnia 7 lipca 1999 r., I CKN 504/99, OSNC 2000, nr 1, poz. 17).

Zarzut naruszenia art. 382 k.p.c. okazał się bezzasadny. Sąd Apelacyjny, podzielając ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji, szczegółowo odniósł się do wszystkich trzech wydanych w sprawie opinii biegłych z zakresu ginekologii i położnictwa. Z opinii tych jednoznacznie wynikało, że u powódki nie było wskazań do wykonania cesarskiego cięcia. Jednocześnie wszyscy opiniujący zauważyli, że lekarz odbierająca poród nie wykonała kolejno czynności wynikających z protokołu algorytmu postępowania w dystocji. Ocena tych uchybień w sposób pełny dokonana została przez biegłych J. O. i M. W., którzy wskazali, że w przypadku powoda istotną kwestią było jak najszybsze uwolnienie główki i taki stan lekarz odbierająca poród osiągnęła. Wskazali, że zasadnicze znaczenie miało nie tyle zachowanie kolejności działań z algorytmu postępowania, ile podejmowanie w sytuacji krytycznej działań zmierzających do zminimalizowania negatywnych skutków zdrowotnych. W tym kontekście ocenili działania lekarza prowadzącego poród jako prawidłowe, zgodne ze sztuka medyczną. Samo wystąpienie porażenia splotu barkowego w zaistniałych okolicznościach stanowiło zdarzenie losowe.

Wbrew zarzutom skarżącego, Sądy obu instancji szczegółowo wskazały dlaczego opinia biegłej U. K. nie mogła stanowić podstawy ustaleń faktycznych. Biegła wydała bowiem opinię ogólną, lakoniczną, niepełną i uchyliła się od obowiązku złożenia wyjaśnień, odnoszących się do merytoryczny zarzutów stawianych tej opinii. Podkreślić należy, że opinie biegłych J. O. i M. W. wydane zostały po sporządzeniu opinii przez biegłą U. K., uwzględniały więc zarówno wnioski zawarte w tej opinii, jak i uzupełniony w toku postępowania materiał dowodowy.

Nie bez znaczenia jest okoliczność, że Sąd pierwszej instancji po uzyskaniu drugiej opinii z zakresu ginekologii, której wnioski – co do przyczyn powstania szkody u powoda – były sprzeczne z wcześniej wydaną opinią, nie poprzestał na uzyskaniu wyjaśnień tego biegłego odnoszących się do zarzutów i pytań stron. Sąd, dostrzegając rozbieżności w opiniach biegłej U. K. oraz J. O., uznał za potrzebne dla rozstrzygnięcia sprawy zażądanie trzeciej opinii w celu wyjaśnienia okoliczności spornych. Wnioski z tej trzeciej opinii były zbieżne z wnioskami opinii J. O. Obie te opinie były kategoryczne i jednoznacznie wskazywały na brak podstaw do ustalenia istnienia związku przyczynowego pomiędzy porażeniem splotu barkowego powoda a stwierdzonymi przez biegłych zaniedbaniami personelu medycznego pozwanego szpitala. Eksponowanie wybiórczo cytowanych przez skarżącego w skardze fragmentów opinii dotyczących dostrzeżonych uchybień i zaniedbań nie stanowi dostatecznej podstawy do skutecznego podniesienia zarzutu pominięcia istotnej części zgromadzonego w sprawie materiału. Zarzut naruszenia art. 382 k.p.c. nie mógł zatem zostać uznany za usprawiedliwiony.

Ubocznie wypada zauważyć, że dopuszczenie dowodu z dodatkowej opinii biegłych może być uzasadnione jedynie "w razie potrzeby" (art. 286 k.p.c.), która nie może być wynikiem wyłącznie niezadowolenia strony z niekorzystnej dla niej opinii już przeprowadzonej. Chodzi tu o potrzebę podyktowaną rzeczową i umotywowaną krytyką opinii dotychczasowej, nasuwającą wątpliwości co do trafności zawartych w niej konkluzji. W przeciwnym razie sąd byłby zobligowany do uwzględniania kolejnych wniosków strony dopóty, dopóki nie złożona zostałaby opinia w pełni ją zadowalająca (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 stycznia 2002 roku, akt II CKN 639/99, nie publ.).

Chybiony okazał się również zarzut naruszenia art. 328 § 2 w związku z art. 391 § 1 k.p.c. Skuteczne podniesienie zarzutu obrazy wymienionego przepisu w ramach drugiej podstawy kasacyjnej możliwe jest tylko wtedy, gdy uzasadnienie wyroku sądu drugiej instancji nie zawiera elementów pozwalających na weryfikację zawartych w nim rozstrzygnięć; braki uzasadnienia muszą być tak dalece istotne, że sfera motywacyjna orzeczenia pozostaje nieujawniona, bądź ujawniona w sposób uniemożliwiający poddanie jej kontroli kasacyjnej. W sprawie niniejszej sytuacja taka nie występuje. Z uzasadnienia wyroku Sądu drugiej instancji wynika bowiem wyraźnie, jakie przesłanki zaważyły na treści zaskarżonego wyroku, w tym, dlaczego zarzuty podniesione w apelacji nie mogły wywrzeć zamierzonego skutku.

Z tych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 398¹⁴ k.p.c. orzekł, jak w sentencji.

aj

r.g.