Sygn. akt II UK 205/17
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 2 sierpnia 2017 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Jerzy Kuźniar (przewodniczący)
SSN Bogusław Cudowski (sprawozdawca)
SSN Małgorzata Wrębiakowska-Marzec
w sprawie z wniosku K. S.
przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych III Oddział w W.
o zasiłki chorobowe,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych w dniu 2 sierpnia 2017 r.,
skargi kasacyjnej wnioskodawczyni od wyroku Sądu Okręgowego w W.
z dnia 30 czerwca 2015 r., sygn. akt XIII Ua (…),
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania kasacyjnego Sądowi Okręgowemu w W.
UZASADNIENIE
Decyzją z 2 sierpnia 2012 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych III Oddział w W. odmówił wnioskodawczyni prawa do zasiłku chorobowego za okres od 12 września 2011 r. do 11 grudnia 2011 r. oraz zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za ten okres w kwocie 20 882,48 zł brutto oraz do zwrotu odsetek w kwocie 1 673,46 zł. Organ rentowy wskazał, że przeprowadzone postępowanie wyjaśniające doprowadziło do ustalenia, że w ww. okresie niezdolności do pracy, tj. w dniach 25 sierpnia 2011 r., 1 września 2011 r., 15 września 2011 r., 6 października 2011 r. i 13 października 2011 r., pomimo zalecenia lekarza, że chory powinien leżeć, wnioskodawczyni brała udział jako aplikant radcowski w zajęciach szkoleniowych prowadzonych w Okręgowej Izbie Radców Prawnych w W., a 2 września 2011 r., 9 września 2011 r., 28 października 2011 r., 21 listopada 2011 r. i 27 listopada 2011 r. przystąpiła do kolokwiów w sesji egzaminacyjnej 2011 r. W ocenie organu rentowego wnioskodawczyni wykorzystywała zwolnienia lekarskie niezgodnie z ich celem (zalecenia lekarza leczącego i opinia lekarza leczącego).
Decyzją z 23 sierpnia 2012 r. organ rentowy odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 18 czerwca 2011 r. do 11 grudnia 2011 r. oraz zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 8 386,61 zł. Organ wskazał, że w czasie zatrudnienia w firmie S. s.c. ubezpieczona była niezdolna do pracy między innymi w okresie od 16 maja 2011 r. do 11 grudnia 2011 r. W wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że w czasie tej niezdolności do pracy brała ona udział jako aplikant radcowski w zajęciach szkoleniowych prowadzonych w Okręgowej Izbie Radców Prawnych w W. w dniach 30 czerwca 2011 r., 7 lipca 2011 r., 11, 12, 18, 25 sierpnia 2011 r., 1, 15 września 2011 r., 6, 13 października 2011 r. oraz przystąpiła do kolokwiów w sesji egzaminacyjnej 2011 r. w dniach 2, 9 września 2011 r., 28 października 2011 r., 21, 27 listopada 2011 r. W ocenie organu rentowego wnioskodawczyni wykorzystywała zwolnienia lekarskie niezgodnie z ich celem (zalecenia lekarza - chory powinien leżeć i opinia lekarza leczącego).
Decyzją z 10 września 2012 r. organ rentowy odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 26 kwietnia 2011 r. do 13 maja 2011 r. i od 16 maja 2011 r. do 3 września 2011 r. oraz zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 33 119,14 zł. W uzasadnieniu tej decyzji wskazano, że w czasie zatrudnienia w firmie A. Sp. z o.o. z siedzibą w W. ubezpieczona była niezdolna do pracy, między innymi w okresie od 22 marca 2011 r. do 25 marca 2011 r., od 28 marca 2011 r. do 15 kwietnia 2011 r., od 16 kwietnia 2011 r. do 13 maja 2011 r., od 16 maja 2011 r. do 1 czerwca 2011 r. (zalecenie lekarza leczącego - chory powinien leżeć), od 2 czerwca 2011 r. do 16 czerwca 2011 r. (zalecenie lekarza leczącego - chory powinien leżeć), od 17 czerwca 2011 r. do 4 lipca 2011 r. (zalecenie lekarza leczącego - chory powinien leżeć), od 5 lipca 2011 r. do 25 lipca 2011 r. (zalecenie lekarza leczącego - chory powinien leżeć), od 26 lipca 2011 r. do 22 sierpnia 2011 r. (zalecenie lekarza leczącego - chory powinien leżeć), od 23 sierpnia 2011 r. do 12 września 2011 r. (zalecenie lekarza leczącego - chory powinien leżeć). W wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że w czasie niezdolności do pracy orzeczonej w ww. okresach ubezpieczona brała udział jako aplikant radcowski w zajęciach szkoleniowych prowadzonych w Okręgowej Izbie Radców Prawnych w W. w dniach: 21, 28 kwietnia 2011 r., 5, 19, 26 maja 2011 r., 2, 9, 16, 30 czerwca 2011 r., 7 lipca 2011 r., 11, 12, 18, 25 sierpnia 2011 r., 1 września 2011 r. oraz przystąpiła do kolokwiów w sesji egzaminacyjnej 2011 r. między innymi w dniu 2 września i 9 września 2011 r. W ocenie organu rentowego, wnioskodawczyni wykorzystywała zwolnienia lekarskie niezgodnie z ich celem (zalecenia lekarza - chory powinien leżeć i opinia lekarza leczącego).
Wyrokiem z 21 listopada 2014 r. Sąd Rejonowy w W. oddalił odwołania ubezpieczonej od ww. decyzji. Sąd ustalił, że odwołująca się w dniach wskazanych w uzasadnieniach zaskarżonych decyzji brała udział jako aplikantka radcowska w zajęciach szkoleniowych w Okręgowej Izbie Radców Prawnych w W. i przystępowała do kolokwiów w sesji egzaminacyjnej 2011 r. Sąd ustalił również, iż w okresie od 3 marca 2011 r. do 11 grudnia 2011 r. odbywała praktyki aplikanckie w Prokuraturze Rejonowej w W. w maju 2011 r. (2 spotkania), a dodatkowo w maju i w listopadzie 2011 r. miała dwa zastępstwa procesowe. Ustalił, że w całym spornym okresie odwołująca się wykorzystywała zwolnienia lekarskie niezgodnie z ich celem, bo zamiast stosować się do zaleceń lekarza, że powinna leżeć, prowadziła w miarę regularne życie zawodowe i brała udział w szkoleniach jako aplikant radcowski, w kolokwiach w sesji egzaminacyjnej i w zastępstwach procesowych, narażając się na negatywne skutki, które szczęśliwie nie nastąpiły. Sąd ustalił, na podstawie treści zwolnień lekarskich odwołującej się, zeznań świadka lekarza R. A. oraz treści zeznań odwołującej się, że w spornym okresie odwołująca się miała orzeczenie o niezdolności do pracy ze wskazaniem, że powinna leżeć, a wiązało się to ze stanem zdrowia odwołującej się i ryzykiem utraty ciąży. Tymczasem z całego materiału dowodowego, a zwłaszcza z pism Okręgowej Izby Radców Prawnych kierowanych do ZUS o działaniach zawodowych odwołującej się i kart praktyk pozasądowych wynika, że odwołująca się nie stosowała się do tych zaleceń i brała udział w licznych zajęciach szkoleniowych, kolokwiach egzaminacyjnych, miała zastępstwa prawne, narażając swoje zdrowie i zdrowie nienarodzonego dziecka, a tylko szczęśliwie to wszystko zakończyło się dla odwołującej i jej ciąży bez żadnych negatywnych konsekwencji. Sąd, odwołując się do zasad logiki i zasad doświadczenia życiowego oraz opierając się o zebrany w sprawie materiał dowodowy, a zwłaszcza zeznania świadka lekarza R. A., nie dał wiary odwołującej się, że nie wiedziała o zaleceniach lekarskich, iż powinna leżeć. Świadek R. A. dokładnie opisał swoje zalecenia, podkreślając w zeznaniach, że odwołująca się była świadoma, iż uniknięcie potencjalnych komplikacji z ciążą będzie zależeć od jej zachowania w okresie ciąży. W ocenie Sądu fakt, że zajęcia szkoleniowe i praktyki odbywały się w komfortowych warunkach nie uprawnia do twierdzenia, że odwołująca się miała prawo lekceważyć zalecenia lekarskie o leżeniu, unikaniu stresów, wysiłków fizycznych, maksymalnym odpoczynku i oszczędnym trybie życia, gdyż zalecenia te nie przewidywały wyjątku od wskazanej reguły. Sąd nie dał wiary twierdzeniom, że kolokwia w sesji egzaminacyjnej przebiegały bezstresowo, wskazując, że logika i doświadczenie życiowe prowadzą do wniosku, że takim okolicznościom niezmiennie towarzyszy mniejszy lub większy stres, który w przypadku odwołującej się mógł negatywnie wpłynąć na jej zdrowie i ciążę. W ocenie Sądu odwołująca się próbowała z narażeniem swojego zdrowia i ciąży pogodzić ten stan rzeczy z obowiązkami zawodowymi, tak aby nie tracić roku aplikacji radcowskiej. Sąd ocenił, że - niezależnie od zeznań świadków K. R., E. S., T. M., czy D. C. - pozostały materiał dowodowy jest spójny, logiczny i konsekwentny i zasługiwał na danie mu wiary w całości, gdyż nie został on podważony dowodem z zeznań ww. osób i dowodem z zeznań odwołującej się. Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia Sąd wskazał na art. 17 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia w razie choroby i macierzyństwa oraz art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.
Wyrok Sądu Rejonowego odwołująca się zaskarżyła w całości. Zarzuciła naruszenie prawa materialnego art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa poprzez nieuwzględnienie, że utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy tylko tego z okresów objętych zaświadczeniem lekarskim, w którym nastąpiło działanie sprzeczne z celem zwolnienia, a nie całego okresu zasiłkowego. Ponadto, zarzuciła naruszenie art. 278 § 1 k.p.c. polegające na dokonaniu ustalenia okoliczności wymagających wiedzy specjalnej na podstawie dowodu z zeznań ubezpieczonej, podczas gdy okoliczność czy udział ubezpieczonej w kolokwiach i zajęciach na aplikacji wywoływał u niej stres w stopniu mogącym wpłynąć na stan ciąży wymaga wiedzy specjalnej i powinna zostać ustalona na podstawie opinii biegłego z zakresu psychologii; art. 231 § 1 k.p.c. poprzez bezzasadne zastosowanie domniemania faktycznego i uznanie, że ubezpieczona wiedziała o zaleceniu lekarskim bezwzględnego leżenia oraz, że jej udział w kolokwiach był dla niej stresogenny; art. 233 § 1 k.p.c. poprzez dokonanie oceny i mocy dowodów bez wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego; oraz art. 328 § 1 k.p.c.
Sąd Okręgowy w W. wyrokiem z 30 czerwca 2015 r. oddalił apelację odwołującej się. Sąd Okręgowy ocenił, że Sąd pierwszej instancji prawidłowo ustalił stan faktyczny sprawy, i ustalania te w pełni podzielił. Podzielił również ocenę prawną Sądu Rejonowego. Stwierdził, że w sprawie bezsporne było, że w okresach objętych zaskarżonymi decyzjami odwołująca się korzystała ze zwolnień lekarskich, które były oznaczone kodem cyfrowym „1” oznaczającym zalecenie, że chory powinien leżeć. Z tytułu korzystania z tych zwolnień lekarskich odwołująca się otrzymywała zasiłki chorobowe. Zasiłki te odwołująca się pobrała w kwotach wskazanych w zaskarżonych decyzjach. Bezsporne było, że w tym samym czasie odwołująca się odbywała aplikację radcowską, będąc na drugim roku tej aplikacji. Z odbywaniem tej aplikacji wiązała się konieczność uczestnictwa w programowych zajęciach szkoleniowych (wykładach) oraz w kolokwiach, a także konieczność odbywania praktyk zawodowych. Odwołująca się jako aplikantka radcowska, w okresach ww. zwolnień lekarskich nie przerwała aplikacji, a uczestniczyła w zajęciach szkoleniowych w ramach tej aplikacji i brała udział w kolokwiach, składając stosowne egzaminy. Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wynika, że zwolnienia lekarskie były związane ze stanem jej zdrowia w okresie ciąży. Sąd Okręgowy odwołał się do zeznań świadka lekarza prowadzącego ginekologa dr R. A. i jego pisma z 24 lipca 2012 r. skierowanego do ZUS, który wyjaśniał, że była to pierwsza ciąża odwołującej się w wieku 36 lat po wcześniejszym intensywnym okresie leczenia, a więc ciąża o wysokim stopniu ryzyka. W takim przypadku ograniczenie aktywności fizycznej, a zwłaszcza leżenie w połączeniu z odpowiednim leczeniem farmakologicznym dostosowanym do objawów klinicznych i stopnia zagrożenia ciąży jest jedną z podstawowych metod postępowania. Czynniki stresogenne, jakie występowały w związku z zaistniałą sytuacją oraz związane z pracą zostały uznane przez lekarza ginekologa za czynniki zagrażające ciąży odwołującej się i zdecydowały o skierowaniu jej na zwolnienia lekarskie. Sąd Okręgowy za niewiarygodne uznał stanowisko odwołującej się, że nie wiedziała co oznacza kod cyfrowy „1” zamieszczany na zwolnieniach. Zdaniem Sądu niezasadnym był również zarzut naruszenia art. 278 § 1 k.p.c. w zakresie dotyczącym ustalenia wpływu stresu związanego z udziałem odwołującej się w zajęciach szkoleniowych jako czynnika stanowiącego zagrożenie dla jej ciąży. Sąd pierwszej instancji oparł się w tym zakresie o dowód z zeznań świadka R. A. - lekarza ginekologa, który wystawiał odwołującej przedmiotowe zwolnienia lekarskie i był lekarzem prowadzącym ciążę. Zgodnie z tymi zeznaniami, odwołująca się miała zalecone prowadzenie oszczędzającego trybu życia, unikania wysiłków fizycznych, sytuacji stresowych i maksymalny odpoczynek. W ocenie tego lekarza, choć umieszczane na zwolnieniach lekarskich zalecenia leżenia w czasie ciąży nie oznaczały bezwzględnego nakazu leżenia, to ze względu na czynnik stresogenny związany z udziałem w zajęciach szkoleniowych i w kolokwiach nie byłyby one zalecane odwołującej się przez tego lekarza. Jego zdaniem w przypadku kolokwiów egzaminacyjnych stopień stresu w dużej mierze zależy od danej osoby, ale sam fakt istnienia stresu jest niewątpliwy. Z zeznań tego świadka wynikało, że ciąża odwołującej się była ciążą wysokiego ryzyka, a takiej ciąży ryzyko powikłań mogących prowadzić do przedwczesnego porodu lub innych jest dużo większe niż w innych ciążach. Prowadzenie takiej ciąży oprócz doraźnego reagowania na możliwe występujące w trakcie jej przebiegu dolegliwości, polega przede wszystkim na profilaktyce i przeciwdziałaniu. W czasie ciąży odwołująca się przyjmowała leki podtrzymujące ciążę i leki rozkurczowe. Gdyby odwołująca się zapytała lekarza czy może w takich szkoleniach związanych z odbywaną aplikacją radcowską uczestniczyć, to lekarz odradzałby jej to. W ocenie lekarza ginekologa odwołująca się była świadoma, że w dużym stopniu wynik ciąży będzie zależał od jej zachowania w trakcie ciąży. Lekarz prowadzący stwierdził, że z medycznego punktu widzenia postępowanie odwołującej się należało uznać za niewłaściwe, ponieważ zwiększało ryzyko utraty ciąży. W ocenie Sądu Okręgowego powyższy dowód z zeznań świadka lekarza ginekologa, którego odwołująca się była pacjentką, stanowi dowód wystarczający do ustalenia, czy udział w szkoleniach i kolokwiach egzaminacyjnych jest lub może być dla kobiet w ciąży, i dla odwołującej, czynnikiem stresogennym. Sąd podkreślił, że lekarz ginekolog jest specjalistą posiadającym stosowną wiedzę o wpływie różnych czynników na przebieg ciąży, na zdrowie kobiety w ciąży i na zdrowie nienarodzonego jeszcze dziecka, w tym posiadającym wiedzę o wpływie stresu. Sąd Okręgowy nie uwzględnił zarzutu naruszenia przez Sąd pierwszej instancji art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, uzasadniając, że Sąd pierwszej instancji prawidłowo zastosował ten przepis. Celem udzielanych odwołującej się zwolnień lekarskich było zapewnienie jej jak najbezpieczniejszych warunków umożliwiających bezpieczne donoszenie ciąży, odpowiednio wyeliminowanie czynnika stresogennego związanego między innymi z jej pracą w kancelarii prawniczej A. Odwołująca się miała świadomość, że to właśnie stres związany z pracą w tej kancelarii był głównym czynnikiem uniemożliwiającym jej zajście w ciążę. Odwołująca się miała też świadomość, że stres może negatywnie wpływać na jej ciążę. Jednakże pomimo tego regularnie brała udział w zajęciach związanych z odbywaniem aplikacji radcowskiej. W ocenie Sądu Okręgowego działania odwołującej się były działaniami sprzecznymi z celem udzielanych zwolnień lekarskich. Działania te nie miały charakteru działań incydentalnych, wymuszonych okolicznościami niezależnymi od odwołującej, a były działaniami świadomie i regularnie podejmowanymi przez odwołującą. Sąd podkreślił, że w przypadku, gdy o zwolnieniu lekarskim decyduje stan zdrowia ubezpieczonego, celem orzeczenia o niezdolności do pracy jest zapewnienie ubezpieczonemu możliwości (i zarazem jego zobowiązanie) powstrzymania się od wykonywania pracy (podejmowania działań), które mogą niekorzystnie wpływać na stan zdrowia. Sad stwierdził, że odwołująca się nie postępowała zgodnie z powyższą zasadą.
Wyrok Sądu Okręgowego odwołująca się zaskarżyła w całości. Zarzucono naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, to jest:
(1) art. 378 § 1 k.p.c., art. 382 k.p.c. i art. 385 k.p.c., w następstwie którego oraz nieprzestrzegania kompetencji rozpoznawczych i kontrolnych sądu odwoławczego i niespełnienia jego procesowej funkcji (art. 382 k.p.c.), doszło do pominięcia części materiału dowodowego zebranego w postępowaniu i braku wyczerpujących ustaleń, ze skutkami wskazanymi w art. 3983 § 1 pkt 2 k.p.c. i oddalenia apelacji, pomimo że nie była ona bezzasadna;
(2) art. 328 § 2 k.p.c. w zw. z art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. Dz.U.2015 r. poz.121), w zw. z art. 233 § 1 k.p.c., w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. poprzez niewyjaśnienie dokładnie istoty sporu, ale i też szczegółowo podstaw przyjętego rozstrzygnięcia;
(3) art. 258 k.p.c., art. 236 k.p.c., art. 271 § 1 k.p.c., art. 278 § 1 k.p.c., art. 227 k.p.c. w zw. z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst: Dz.U. z 2014 r., poz. 159), art. 244 k.p.c., 245 k.p.c. w zw. z art. 381 k.p.c. i w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. oraz art. 382 k.p.c., poprzez naruszenie reguł postępowania dowodowego, w szczególności:
a) przyjęcie, że przedmiotem zeznań świadka mogą być fakty, które nie są jego własnymi osobistymi spostrzeżeniami bądź też relacjami bezpośrednich spostrzeżeń innych osób (testis ex auditu) i nie pominięcie zeznań świadka w tym zakresie;
b) przyjęcie, że przedmiotem zeznań świadka mogą być sądy (oceny) o faktach tworzone w drodze wnioskowań, przypuszczeń czy wartościowania, a nie jedynie osobiste spostrzeżenia świadka wynikające z jego zdolności do postrzegania, zapamiętywania oraz komunikowania spostrzeżeń i nie pominięcie zeznań świadka w tym zakresie;
c) przyjęcie, że dopuszczalne jest przeprowadzenie dowodu z zeznań świadka na okoliczności, w jakim zeznania te odnoszą się do zastrzeżonych do wyłącznej kompetencji sądu kwestii ustalenia i oceny faktów oraz sposobu rozstrzygnięcia sprawy, w oparciu o wadliwie sformułowaną tezę dowodową i niepominięcie zeznań świadka w tym zakresie;
d) przyjęcie, że jest rolą świadka posiadającego wiadomości specjalne ocena
zachowań, wbrew zasadzie, że dowód z zeznań świadka służy ustaleniu faktów (art. 227 k.p.c.), a dowód z opinii biegłego przeprowadza się zawsze tam gdzie wymagane są wiadomości specjalne oraz błędne przyjęcie, że w wypadkach wymagających wiadomości specjalnych, posiadanie przez świadka takich wiadomości z racji wykonywanego zawodu uzasadnia odstąpienie od powołania biegłego, który nie zetknął się poprzednio z faktami istotnymi dla rozstrzygnięcia sprawy oraz niepominięcie zeznań świadka w zakresie, w jakim zeznania te dotyczyły wiadomości specjalnych, które w art. 278 § 1 k.p.c. zostały zastrzeżone dla biegłego i w konsekwencji nieprzeprowadzenie dowodu z opinii biegłego na okoliczności wymagające wiedzy specjalnej;
e) przyjęcie wyższości dowodu z zeznań świadka nad dowodem z dokumentu, podczas gdy większy walor dowodowy posiadają dokumenty pochodzące z okresu, w którym strony nie przewidywały możliwości ich procesowego wykorzystania niż zeznania osób zainteresowanych wynikiem sprawy i w konsekwencji ustalenie istotnych okoliczności w oparciu wyłącznie o zeznania świadka, podczas gdy z dokumentów wynikają okoliczności przeciwne;
f) nieustalenie wszystkich istotnych dla sprawy okoliczności;
(4) art. 386 § 1 k.p.c. poprzez jego niezastosowanie, w sytuacji gdy apelacja ubezpieczonej zasługiwała na uwzględnienie.
Ponadto, zarzucono naruszenie przepisów prawa materialnego, to jest:
(5) art. 84 ust. 2 w zw. z art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych przez błędne zastosowanie, w sytuacji gdy pobrane przez ubezpieczoną świadczenie nie posiada cech „świadczenia nienależnie pobranego” określonych w tym przepisie, w szczególności świadczenie nie zostało wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia (ust. 2), ani ubezpieczona nie była pouczona o braku prawa do pobierania świadczeń (ust. 1);
(6) art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych w zw. z art. 359 § 2 k.c., przez błędną wykładnię polegającą na uznaniu, że zwrot nienależnie pobranego świadczenia następuje wraz z odsetkami przypadającymi za cały okres pobierania nienależnych świadczeń, obejmujący także okres sprzed doręczenia decyzji obligującej do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, a więc za okres w którym świadczenie nie było jeszcze wymagalne;
(7) art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, przez błędną wykładnię polegającą na uznaniu, że utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy całego okresu zasiłkowego, a nie tylko tego okresu objętego zaświadczeniem (zwolnieniem) lekarskim, w którym nastąpiło wykorzystanie zwolnienia niezgodne z jego celem; oraz błędne zastosowanie wskutek niepełnego ustalenia stanu faktycznego sprawy, polegające na uznaniu, że sprzeczne z celem zwolnienia lekarskiego jest zachowanie mieszczące się w granicach zaleceń lekarskich.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Skarga kasacyjna ubezpieczonej okazała się mieć uzasadnione podstawy.
W pierwszej kolejności należy odnieść się do zarzutów naruszenia wskazanych w skardze kasacyjnej przepisów prawa materialnego. Te bowiem mają decydujące znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy.
Skarżąca zarzuciła naruszenie art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Przepis ten stanowi ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Przepis ten zawiera więc dwie przesłanki utraty prawa do zasiłku chorobowego. W okolicznościach sprawy chodzi o rozstrzygnięcie, czy skarżąca wykorzystywała zwolnienie niezgodnie z jego celem. Sąd Okręgowy przyjął w zaskarżonym wyroku, iż odwołująca nie stosowała się do zaleceń lekarza, co oznacza, że zwolnienie lekarskie było wykorzystywane niezgodnie z jego celem. Zdaniem Sądu Najwyższego jest to ocena co najmniej przedwczesna. Bowiem to, że ubezpieczona nie leżała przez cały okres zwolnienia nie jest równoznaczne z naruszeniem jego celu. Nie ulega bowiem wątpliwości, że celem udzielonego zwolnienia lekarskiego nie było, jak w przypadku choroby, wyzdrowienie ale profilaktyka w związku z zagrożeniem ciąży. Jest to więc przypadek, który nie może być rozstrzygany w oparciu o poglądy dotyczące zwolnień z powodu choroby, w tym powołane przez Sąd Okręgowy orzecznictwo Sądu Najwyższego dotyczące utrudnianie procesu leczenia i rekonwalescencji. Ponadto należy podkreślić, że cel takiego zwolnienia nie jest tożsamy z zaleceniami lekarskimi dotyczącymi postępowania w czasie jego trwania. Wydaje się, że ocena powyższego wymaga specjalistycznej wiedzy medycznej. Z zeznań świadka (lekarza ginekologa) nie wynika jednoznacznie by zwolnienie lekarskie było wykorzystane niezgodnie z jego celem. Sąd drugiej instancji wyraźnie stwierdza, że odwołująca naraziła na szwank swoje zdrowie i zdrowie nienarodzonego dziecka, a celem zwolnienia było wyeliminowanie czynnika stresogennego. Mając na uwadze, że ubezpieczona uczestniczyła w wykładach, pisała kolokwia, miała zastępstwa procesowe należało ocenić, czy i które z tych zajęć wywoływało stres i zagrażało ciąży. Natomiast z zeznań kluczowego świadka nie wynika jednoznacznie by działania te zagrażały donoszeniu ciąży. W rzeczywistości jego wypowiedzi mają charakter hipotetyczny a nie kategoryczny.
Po rozstrzygnięciu powyższego konieczne stanie się także rozważenie za jaki okres mogło dojść do utraty prawa do zasiłku chorobowego. Należy bowiem mieć na uwadze, że w sprawie chodzi o kilka zwolnień w czasie których były podejmowane różne czynności. Przepis art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej stanowi o utracie prawa do zasiłku za okres tego (!) zwolnienia. Utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy więc jedynie okresu objętego zwolnieniem, w którym wystąpiła przesłanka jego utraty, a nie całego okresu zasiłkowego (tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 25 lutego 2008 r., I UK 249/07, OSNP 2009 nr 11-12, poz. 152). Należy również w tym miejscu stwierdzić, że zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 11 września 2014 r., II UK 581/13 (LEX nr 1515456), który został wydany w podobnych okolicznościach, błędne zdefiniowanie przez sąd orzekający w sprawie o zwrot zasiłku chorobowego celu udzielonego zwolnienia od pracy kobiecie w ciąży może uzasadniać naruszenie art. 17 ustawy zasiłkowej.
Kolejny zarzut naruszenia prawa materialnego dotyczy art. 84 ust. 1 i 2 ustawy systemowej. Zgodnie z utrwalonym stanowiskiem Sądu Najwyższego przepis art. 84 ust. 2 zawiera definicję świadczenia nienależnego oraz zawiera przesłanki jego zwrotu (zob. też K. Brzozowska, E. Dawidowska-Myszka: Obowiązek zwrotu nienależnie pobranego świadczenia z ubezpieczenia społecznego, Przegląd Sądowy, lipiec-sierpień 2015, s. 105-106).
Podstawową kwestią w razie stwierdzenia naruszenia przez skarżącą art. 17 ustawy zasiłkowej staje się rozstrzygnięcie, czy pobrany przez nią zasiłek chorobowy był nienależnie pobranym świadczeniem w rozumieniu art. 84 ust. 2 ustawy systemowej. Ponieważ jest oczywiste, że nie zachodziły w sprawie okoliczności polegające na pouczeniu o braku prawa do pobierania świadczenia ani świadczenie nie zostało przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów jedyną możliwością pozostają „inne przypadki świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia”. Ten powyższy kluczowy problem nie został rozstrzygnięty w zaskarżonym wyroku. Należy także zauważyć, iż w decyzjach organu rentowego jako podstawę zwrotu kwot pobranych zasiłków wskazywano jedynie art. 84 ustawy systemowej nie precyzując o który rodzaj nienależnego świadczenia chodzi w przedmiotowej sprawie. W orzecznictwie Sądu Najwyższego zwraca się uwagę na różnicę pomiędzy świadczeniem nienależnym (np. wypłaconym bez podstawy prawnej), a świadczeniem „nienależnie pobranym”, a więc pobranym przez osobę, której można przypisać określone cechy dotyczące stanu świadomości (woli) lub określone działania (zaniechania). Tak więc organ rentowy może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 września 2007 r., I UK 90/07 (OSNP 2008 nr 19-20, poz. 301). Wynika z tego jednoznacznie, że naruszenie art. 17 ustawy zasiłkowej nie może stanowić podstawy żądania zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. Nie wyłącza też stosowania definicji nienależnie pobranych świadczeń art. 66 ust. 2 tej ustawy (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 stycznia 2012 r., I UK 194/11, LEX nr 1227962).
Brak rozstrzygnięcia powyższego problemu uzasadnia więc zarzut naruszenia art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, a tym samym także art. 84 ust. 1 tej ustawy. Ponadto należy również stwierdzić, że nienależnie pobrane świadczenia podlegają zwrotowi dopiero wtedy, gdy organ rentowy wyda stosowną decyzję administracyjną (zob. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 3 lutego 2010 r., I UK 210/09, LEX nr 585713 i z dnia 16 grudnia 2008 r., I UK 154/08, OSNP 2010 nr 11-12, poz. 148). Z tą chwilą następuje wymagalność roszczenia o odsetki, gdyż z tą chwilą dłużnik pozostaje w opóźnieniu ze spełnieniem świadczenia głównego (art. 481 § 1 k.c.).
Reasumując należało przyjąć, że w zaskarżonym wyroku ocena naruszenia przez skarżącą art. 17 ustawy została oparta na niedostatecznie ustalonym stanie faktycznym. Natomiast nie został rozstrzygnięty problem kwalifikacji pobranych świadczeń jako świadczeń „nienależnie pobranych” w rozumieniu art. 84 ust. 2 ustawy systemowej. Z tego względu skarga została oceniona jako oczywiście uzasadniona. W tym stanie rzeczy nie było konieczne odnoszenie się do przedstawionych w skardze kasacyjnej zarzutów naruszenia prawa procesowego.
Z powyższych względów, na podstawie art. 39815 § 1 k.p.c., orzeczono jak w sentencji wyroku.
r.g.